El uso de prótesis dentales implantosoportadas para la sustitución de dientes ausentes ha dado lugar a un renovado interés por las técnicas de extracción, especialmente en la zona estética. Extraer el diente sin dañar el alveolo puede facilitar la cicatrización postoperatoria, las técnicas de preservación de la cresta alveolar y la posterior colocación de implantes. Este módulo describe las técnicas para la extracción de dientes con mal pronóstico teniendo en cuenta la posterior colocación de implantes.

Después de completar este módulo de la Academia ITI, usted debería ser capaz de reconocer los factores que pueden llevar a la extracción de un diente, describir los efectos biológicos de la pérdida de un diente en el proceso dentoalveolar, seleccionar la técnica mínimamente traumática más adecuada para extraer un diente.

El primer objetivo se centra en los factores que conducen a la extracción de dientes. Varias condiciones médicas o hábitos pueden contribuir a la extracción de dientes. Entre ellos se encuentran, pero no se limitan a, la diabetes mellitus, el tabaquismo, el embarazo, los trastornos inducidos por medicamentos causados por anticonvulsivos, bloqueadores de los canales de calcio o fármacos antirechazo, trastornos hematológicos, incluida la leucemia, y trastornos del sistema inmunitario, como el SIDA, las enfermedades autoinmunes y los trastornos inmunitarios causados por inmunosupresores o tratamientos contra el cáncer.

Las condiciones y enfermedades dentales que pueden contribuir a la extracción de un diente son, entre otras, la caries dental, las enfermedades periodontales, como se observa en este ejemplo clínico, la extracción necesaria de un diente previo a la elaboración de una prótesis dental, la infección o inflamación pulpar y los traumatismos dentales.

Factores que conducen a la extracción de dientes, puntos clave de aprendizaje: Entre otros, la extracción de dientes puede ser necesaria debido a las siguientes razones: Condiciones y hábitos médicos, condiciones o enfermedades dentales y traumatismos.

La cantidad de volumen óseo disponible en el lugar propuesto para el implante puede afectar significativamente al resultado del tratamiento con implantes. Está bien documentado que la extracción de un diente provoca una resorción significativa del proceso alveolar, lo que conlleva una reducción de las dimensiones de la cresta alveolar. Esto es especialmente importante en la zona estética, donde la falta de volumen óseo puede resultar en un posicionamiento y una angulación inadecuados del implante, lo que podría dar lugar a resultados poco estéticos. Para superar esta situación y garantizar una posición prostodóntica del implante, a menudo son necesarias intervenciones adicionales de tratamiento para aumentar la cresta, lo cual requiere un incremento del tiempo y los costos del tratamiento.

La secuencia de los acontecimientos de cicatrización post-extracción en los alveolos ha sido demostrada en modelos caninos. Tras la extracción de un diente se forma un coágulo de sangre compuesto principalmente por eritrocitos y plaquetas. Al tercer día, se produce la lisis de los eritrocitos y el coágulo empieza a ser sustituido por tejido vascularizado. La formación de nuevos vasos sanguíneos es visible a los 7 días. En el día 14, puede verse hueso inmaduro, o tejido oseo, en las paredes del alveolo. Al cabo de 30 días, el alveolo se llena de tejido oseo, que se sustituye lentamente por hueso laminar al día 90. En el día 180, parte del hueso laminar es sustituido por espacios de médula ósea.

La comparación de estudios en animales y humanos sugiere que los pasos de cicatrización en alveolos de extracción en seres humanos se parecen mucho a los pasos en el modelo canino. Como se observa en estos dos cortes histológicos de un experimento con perros y de una biopsia humana, después de 12 semanas pueden observarse trabéculas óseas bien formadas que tienen un aspecto muy similar.

El efecto neto de la extracción de un diente sobre las dimensiones de la cresta alveolar puede describirse como una pérdida tanto de la altura como de la anchura del hueso. La mayor cantidad de resorción se produce en la cara vestibular de la cresta, lo que lleva a un desplazamiento del centro de la cresta hacia la cara palatina, lo cual puede comprometer la colocación del implante. La cantidad de pérdida ósea de la anchura vestibulolingual puede ser de hasta un cincuenta por ciento, mientras que la pérdida de altura ósea vertical es de 2 a 4 milímetros aproximadamente. La mayor parte de la resorción de la cresta parece producirse durante los primeros 4 meses tras la exodoncia.

Es importante tener en cuenta la cantidad esperada de resorción de la cresta después de la extracción. Un indicador importante de la resorción es el fenotipo, o biotipo, periodontal. Los biotipos gruesos y finos se han correlacionado recientemente con el grosor de la tabla vestibular, mediante tomografía computarizada de haz cónico, o CBCT.

Se ha demostrado que el fenotipo periodontal se correlaciona significativamente con el grosor de la tabla labial, la posición de la cresta alveolar, la anchura del tejido queratinizado, la arquitectura gingival y la visibilidad de la sonda. Por lo tanto, los fenotipos delgados están más predispuestos a la resorción ósea tras una exodoncia. La evaluación de los fenotipos previo a la exodoncia puede ayudar al clínico a predecir el grado de resorción horizontal y vertical tras la extracción.

Dado que el proceso de cicatrización de cada paciente varía, el momento de la colocación del implante tras la extracción debe basarse en el resultado clínico deseado del proceso de cicatrización de la herida y no en términos descriptivos o plazos rígidos tras la extracción. Por lo tanto, el conocimiento del proceso de cicatrización del alveolo ayuda al clínico a seleccionar el momento deseado para la colocación del implante. Las etapas de cicatrización relacionadas con la colocación de implantes son la colocación inmediata de implantes, o de tipo 1, que se realiza en el momento de la exodoncia; la colocación de tipo 2, o temprana, que se realiza entre 4 y 8 semanas tras la extracción cuando se ha producido la cicatrización de los tejidos blandos. La cicatrización ósea parcial se produce después de 12 a 16 semanas. La colocación de implantes en este punto se denomina colocación de tipo 3. La colocación tardía, o de tipo 4, se realiza después de 16, o más, semanas de cicatrización.

Efectos de la pérdida de dientes, puntos clave de aprendizaje: Tras la pérdida de un diente, se produce una importante remodelación ósea. El biotipo periodontal se correlaciona con el grosor de la tabla vestibular. Existen diferentes momentos para la colocación de implantes en función de las etapas de cicatrización del alveolo.

Independientemente del momento deseado para la colocación del implante tras una exodoncia, la preservación de la cresta alveolar comienza con la extracción mínimamente traumática del diente fallido. Esto ha llevado a la introducción de una variedad de diseños de nuevos instrumentos y costos variables para ayudar al clínico a preservar las paredes del alveolo, lo cual, a su vez, aumenta la probabilidad de un resultado satisfactorio.

El instrumental básico de extracción consta tradicionalmente de elevadores, fórceps y piezas de mano. Tradicionalmente, estos instrumentos se utilizaban pensando en la extracción rápida del diente, sin tener en cuenta el riesgo de dañar el alveolo. Sin embargo, estos instrumentos también pueden implementarse de forma mínimamente traumática cuando se utilizan en combinación al seccionar un diente sin dañar las paredes del alveolo.

Tradicionalmente, se ha favorecido la rapidez de las exodoncias por sobre los daños causados al hueso alveolar y tejidos circundantes. Sin embargo, ciertas modificaciones básicas en la técnica pueden reducir el traumatismo del alvéolo y de los tejidos blandos: Los clínicos deberían utilizar abordajes sin colgajos, es decir, evitar levantar colgajos. Los clínicos deberían evitar la expansión vestibulolingual del alvéolo y evitar la eliminación de hueso mediante técnicas de extracción agresivas. Además, los clínicos no deberían utilizar fuerza excesiva que pudiese traumatizar los tejidos duros y blandos.

Para extraer un diente con un traumatismo mínimo utilizando la instrumentación tradicional, primero se debería seccionar el diente. La sección puede realizarse con una fresa cónica de fisuras, o similar, y una adecuada irrigación. Tras seccionar el diente, las raíces pueden elevarse individualmente y extraerse con un traumatismo mínimo del alvéolo circundante. Siempre se debe tener cuidado de eliminar cualquier remanente patológico apical y desbridar completamente el alveolo antes de continuar con el tratamiento deseado. Si existiese cualquier duda sobre la eliminación completa de los remanentes, se puede obtener una radiografía periapical intraoperatoria.

Los avances en las técnicas de luxación han dado lugar al desarrollo de varios instrumentos utilizados para separar el diente del alvéolo sin dañar la tabla vestibular. Entre ellos se encuentran: el periótomo, el periótomo motorizado, los elevadores y la cirugía con piezoeléctrico.

Un periótomo es un instrumento barato con forma de cuchilla fina que se utiliza para separar la inserción del ligamento periodontal alrededor de un diente. La punta es delicada, por lo que no debe utilizarse para elevar el diente, ya que puede doblarse o fracturarse fácilmente.

La combinación del periótomo con el uso cuidadoso de un mazo quirúrgico permite una penetración más profunda dentro del espacio del ligamento periodontal y permite una luxación más eficaz del diente. Hay que tener cuidado de no girar el periótomo con movimientos de elevación.

El vídeo muestra la aplicación del periótomo en combinación con un mazo quirúrgico con punta de goma para la separación mínimamente invasiva de las fibras del ligamento periodontal. Una vez que el periótomo se encuentre asentado en el espacio del ligamento periodontal, se mueve lateralmente para facilitar su remoción. En ningún momento se gira el periótomo para elevar la raíz. El periótomo se asienta solamente en los aspectos mesiales, distales y palatinos de la raíz. Esto es para evitar la fractura de la tabla vestibular o el desgarro de la encía vestibular. La extracción final del diente se realiza con un elevador o fórceps.

El periótomo motorizado, o periotomo eléctrico elimina la necesidad de un mazo quirúrgico, impulsando y controlando el avance vertical del periótomo dentro del espacio del ligamento periodontal. El grado de potencia es controlado mediante el uso de una caja de control y un pedal. El grado de control y la profundidad de penetración del periótomo mejoran enormemente en comparación con la técnica manual y, además, no se requiere irrigación.

Al igual que el periótomo, el periótomo motorizado se coloca en los espacios del ligamento periodontal por mesial, distal y palatino, teniendo cuidado de evitar la cara vestibular. Los clínicos deben abstenerse de retorcer las puntas para evitar que se rompan. A los pacientes podría no gustarles el uso del periótomo motorizado debido al sonido y a la acción rápida y repetitiva de la unidad. En el caso de pacientes ansiosos, debería considerarse la posibilidad de utilizar la sedación al aplicar esta técnica. El uso cuidadoso de los elevadores y fórceps logra la extracción final del diente.

Los elevadores son versiones más fuertes y robustas de los periótomos que pueden utilizarse para cortar la inserción periodontal y el ligamento periodontal. Debido al diseño de los elevadores, estos también pueden utilizarse para expandir el alvéolo mesiodistalmente y para elevar la raíces dentales. Están disponibles en múltiples diseños de puntas y configuraciones para abordar una gran mayoría de situaciones clínicas.

La cirugía piezoeléctrica utiliza tecnología piezoeléctrica para cortar tejidos duros sin dañar los tejidos blandos. Existen diferentes insertos y/o puntas para diversas aplicaciones, incluida la extracción de dientes. Las principales ventajas de la cirugía piezoeléctrica son la protección de los tejidos blandos, la visibilidad óptima del campo quirúrgico, la disminución de pérdida de sangre, una reducción de las vibraciones y del ruido, mayor comodidad para los pacientes y protección de las estructuras dentales. Se ha reportado una más favorable reparación y remodelación ósea con la cirugía piezoeléctrica que con el uso de fresas de carburo o diamante.

La cirugía piezoeléctrica utiliza diferentes insertos y/o puntas de extracción para diferentes ubicaciones anatómicas. La extracción de un diente fracturado puede facilitarse utilizando la cirugía piezoeléctrica y los insertos de extracción adecuados. Para evitar daños al hueso alveolar debido al calor, se recomienda enfáticamente una mínima elevación del colgajo para permitir la irrigación y el movimiento constante de la punta del inserto. Debe evitarse cualquier tipo de elevación o torque con los insertos. Por último, se retira cuidadosamente el resto del diente.

En el pasado, el desplazamiento vertical lento del diente ha sido aplicado con éxito, como extrusión ortodóncica. Recientemente, se han introducido nuevos instrumentos y técnicas que permiten dirigir las fuerzas de extracción en sentido vertical para la extracción inmediata de un diente fallido sin expansión de las paredes del alveolo. Esto minimiza el traumatismo de la tabla vestibular y del tejido circundante. Dos diseños han ganado popularidad: El sistema de extracción vertical de anclaje y polea, y el sistema de extracción vertical de anclaje y palanca.

La extrusión ortodóncica está indicada en situaciones con deficiencias significativas de hueso o tejido blando, y cuando el paciente está dispuesto a, o necesita, tratamiento ortodóncico. Se ha demostrado una importante regeneración ósea y de los tejidos blandos mediante el uso de la erupción dental forzada en preparación a la colocación de implantes. Las desventajas de esta técnica, sin embargo, son el tiempo necesario para completar la extrusión, el costo del procedimiento y el impacto estético potencialmente negativo durante el proceso de extrusión. Este es un ejemplo clínico de un paciente con un incisivo central derecho fallido y un importante defecto vestibular de tejidos duros y blandos. Se indicó la extrusión ortodóncica para crear una situación tisular más favorable previo a la extracción y la colocación inmediata del implante. Tras dos años de extrusión ortodóncica, se aprecia una mejora significativa del volumen de los tejidos duros y blandos. Nótese que se creó un exceso de tejido en la cara vestibular del incisivo central.

Un dispositivo de extracción vertical con anclaje y polea permite la extracción mínimamente invasiva de las raíces dentales cuando no es posible la extracción convencional con elevadores y fórceps. También es útil en la zona estética, cuando se desea una alteración mínima de los tejidos blandos y duros. El sistema se articula en torno a un dispositivo que utiliza un sistema de poleas y una tracción controlada para elevar y extraer la raíz dentaria a lo largo del eje longitudinal de la raíz. Esto elimina prácticamente la presión sobre las paredes del alveolo que podría producirse con las luxaciones y elevaciones convencionales.

Se comienza el proceso de extracción utilizando un periótomo para separar la raíz y el hueso alveolar. A continuación se utiliza una fresa helicoidal para preparar un canal en el diente de al menos siete milímetros de profundidad. A través de este canal se atornilla un ancla en la raíz. El cable de tracción se engancha al anclaje, se guía sobre la polea y se coloca en el dispositivo de extracción. El dispositivo se coloca con la almohadilla de teflón en contacto con las superficies oclusales de los dientes adyacentes. La extracción se realiza entonces mediante un giro lento y controlado del tornillo manual.

Un sistema de anclaje y palanca también utiliza un anclaje en forma de tornillo de extracción. Sin embargo, en lugar de utilizar almohadillas de teflón, el soporte se deriva del material de impresión colocado en una cubeta de impresión modificada o en una placa. A continuación, el dispositivo de extracción se acopla a la parte superior del tornillo de extracción y el diente se desplaza lentamente en dirección vertical girando un pomo para activar el brazo de palanca.

El proceso de extracción comienza de forma similar a la del dispositivo de extracción vertical con anclaje y polea. Utilizando el periótomo, se realiza la luxación para separar la raíz y el hueso alveolar. En el siguiente paso, se reduce la estructura dental remanente para crear una superficie plana que permita que el anclaje del tornillo de extracción se asiente y enganche completamente. Se prepara el canal para el tornillo de extracción utilizando fresas de diámetro creciente y se selecciona el tornillo de extracción adecuado. El tornillo de extracción debe sobresalir a través de la placa protectora. A continuación, se rellena la placa con material de impresión y se asienta sobre el tornillo de extracción. Una vez que el material de impresión haya fraguado, el dispositivo de palanca se alinea sobre la placa y se encaja con el tornillo de extracción. Al girar el pomo del extremo del dispositivo se activa el brazo de palanca, elevando lentamente el diente en sentido vertical fuera del alveolo.

Cada uno de los dos sistemas tiene sus propias ventajas y desventajas. Una ventaja del sistema de anclaje y polea es el uso opcional de material de impresión para soporte adicional. También permite una mejor visibilidad para comprobar la exodoncia, y puede utilizarse en molares. Sin embargo, entre las desventajas, su uso requiere demasiado tiempo en dientes multirradiculares, y los tornillos de anclaje suelen ser más cortos que en el sistema de anclaje y palanca, lo que dificulta el enganche de canales anchos, cariados o sobreinstrumentados.

Por el contrario, el sistema de anclaje y palanca cuenta con tornillos de anclaje más largos para permitir un enganche más profundo de las raíces. Además, existen tornillos más anchos, que pueden permitir el acoplamiento de canales más amplios. Se necesita un material de impresión que pueda proporcionar soporte lateral adicional al alveolo. Sin embargo, este uso obligatorio de material de impresión requiere más tiempo en el sillón dental y reduce la visibilidad, ya que el material de impresión puede cubrir el pin de extracción. Además, los costos de los consumibles son mayores debido al uso del material de impresión. Por último, el dispositivo de anclaje y palanca solamente puede utilizarse hasta el segundo premolar debido al limitado espacio posterior. La selección de un dispositivo concreto se basa en la preferencia individual. Ambos diseños parecen inducir un traumatismo mínimo en el alveolo.

Técnicas de extracción, puntos clave de aprendizaje: Las técnicas de extracción e instrumentación tradicionales pueden provocar un traumatismo excesivo a los tejidos duros y blandos, pérdida ósea y prolongados tiempos de cicatrización. Aplicados correctamente, los instrumentos de extracción tradicionales pueden utilizarse de forma mínimamente traumática cuando se combinan con un abordaje sin colgajos y se secciona adecuadamente el diente. Las técnicas e instrumentos modernos mínimamente traumáticos pueden reducir el traumatismo de los tejidos duros y blandos, minimizar el riesgo de fractura de las paredes del alveolo y optimizar los siguientes procedimientos.

Técnicas de extracción mínimamente traumáticas, resumen del módulo: Las técnicas de extracción mínimamente invasivas ofrecen muchas ventajas por sobre las metodologías de extracción convencionales. Estas ventajas incluyen: Reducción del traumatismo a los tejidos blandos circundantes, mantenimiento de la integridad de la pared del alveolo con una subsiguiente mínima resorción de la cresta, y mejor predictibilidad de los siguientes procedimientos.