Este módulo se enfoca en el concepto de la integración de los implantes dentales en los tejidos blandos y duros en la cavidad oral. La integración al hueso se conoce como oseointegración y este fenómeno esencialmente ha revolucionado la forma en que los dientes ausentes pueden ser sustituidos. La oseointegración tiene implicaciones para todos los dentistas y al mismo tiempo para los pacientes que tengan algún diente ausente. Los implantes se anclan al tejido óseo y penetran los tejidos blandos. Es esencial tener un muy buen conocimiento de los tejidos duros y blandos alrededor de las restauraciones dentales implantarias ya que solamente esto permitirá lograr restauraciones óptimas.

Después de haber completado este módulo de aprendizaje de la Academia ITI, usted debería ser capaz de: definir la integración de los tejidos duros y blandos de los implantes dentales; analizar cómo se produce la integración de los tejidos duros, o la oseointegración; analizar cómo se produce la integración de los tejidos blandos y contrastar esto con los dientes naturales; y relacionar los efectos de diferentes conexiones implante/pilar sobre los tejidos marginales.

Al profesor Per-Ingvar Branemark de Suecia se le atribuye haber observado que el metal titanio sea capaz de integrarse al tejido óseo, extendiendo dicha observación al uso de implantes para dar soporte a otras partes ausentes del cuerpo, incluidos los dientes. El profesor Branemark, denominó la integración en el hueso como "oseointegración" y la definió como el contacto entre el hueso y el implante según observaciones bajo el microscopio de luz. Doce años después, el profesor Andre Schroeder de Suiza nombró esta integración como "anquilosis funcional". Ambos términos describen un fenómeno en el que el tejido óseo dinámico se remodela y crece contra la superficie del implante.

Una definición más moderna de la oseointegración alude al fenómeno mediante el cual cualquier material biocompatible se incorpora al tejido óseo. La oseointegración se logra y se mantiene mediante el recambio del hueso adyacente al material implantado. Esta definición ha ido evolucionando a lo largo de los años, quedando claro que otros materiales biocompatibles, como las aleaciones de titanio y el óxido de circonio, también pueden integrarse al tejido óseo.

Los implantes dentales también deben atravesar los tejidos blandos de la cavidad oral y, al igual que los dientes, los tejidos blandos periimplantarios comprenden el epitelio y el tejido conectivo. Estos tejidos blandos forman un sello biológico que separa el interior del cuerpo del exterior del cuerpo, ayudando así a prevenir la invasión microbiana.

Definiciones, puntos clave de aprendizaje: la integración del tejido duro se conoce normalmente como oseointegración. La oseointegración es un término histológico que describe el contacto hueso-implante a nivel de la microscopía óptica. Otras definiciones describen la oseointegración como un proceso mediante el cual cualquier material biocompatible se incorpora al tejido óseo. La integración de tejido blando consiste en una unión epitelial sostenida por contacto con el tejido conectivo, que conjuntamente se denomina ancho biológico. Los tejidos blandos forman un sello biológico que ayuda a prevenir la penetración microbiana del ambiente exterior.

Para lograr la integración del tejido duro de los implantes dentales, la técnica de preparación debe adherirse a algunos principios específicos. En general, la técnica debe minimizar el daño óseo durante la preparación del sitio/lecho receptor. Debe evitarse el exceso de calor durante el proceso de preparación (de los lechos implantarios) y esto puede lograrse utilizando fresas de corte afilado de baja velocidad y alto torque. Además, la preparación generalmente se realiza hasta la profundidad adecuada con una fresa de diámetro pequeño, y luego el orificio de fresado/preparación se ensancha gradualmente con fresas de mayor diámetro. Finalmente, la preparación se realiza mediante irrigación con solución salina esterilizada fría.

Para iniciar la colocación de un implante, el lecho receptor se prepara en el hueso con una serie de fresas. Esto resulta en un lecho donde el tejido óseo nativo ha sido cortado/preparado de tal manera que el implante descansa directamente contra ese tejido óseo nativo preparado/cortado. Este contacto es una oseointegración inmediata según la definición de contacto hueso-implante a nivel microscópico de luz. Se denomina contacto de hueso primario. El hueso es dinámico, lo que significa que está en constante renovación y remodelación. La fase de transición comienza cuando empieza a crecer nuevo hueso sobre la superficie del implante. Debido a muchos factores que incluyen la cantidad, ubicación y tipo de hueso nativo, y cuán osteoconductora pueda ser la superficie del implante, el implante puede volverse ligeramente móvil durante esta transición. Finalmente, todo el hueso primario es reemplazado en la superficie por hueso nuevo y remodelado, y esta interfase se llama contacto de hueso secundario. Es importante recordar que el hueso cambia constantemente, por lo que la interfase sufre una remodelación continua.

Los dos portaobjetos histológicos de un modelo animal muestran la formación de hueso entre dos roscas de implante tomadas después de cuatro y ocho semanas de cicatrización. El hueso de la izquierda es el hueso nativo cortado que está remodelándose y formando un nuevo contacto con el hueso.

Este breve video muestra cómo se coloca el implante en el lecho receptor y el contacto óseo primario que ocurre con el hueso nativo cortado, representado en color rosa claro. Observe cómo, con el tiempo, este contacto primario comienza a perderse debido a la remodelación y se produce la formación de hueso nuevo, representado en color rojo. Estos eventos ocurren simultáneamente y si se realiza un seguimiento cuidadoso de la movilidad del implante, la estabilidad proporcionada originalmente por el contacto primario disminuye durante la transición (como se aprecia en las caídas) y luego aumenta nuevamente a medida que se produce la formación y remodelación de hueso nuevo para generar el contacto con el hueso secundario. Se produce una caída más prominente en la estabilidad en hueso de menor calidad y con superficies de implante menos osteoconductoras, ya que la remodelación y la formación de hueso nuevo no son tan rápidas.

Las características de la superficie del implante pueden afectar qué tan bien se integra el implante dental al tejido óseo. Esto se debe a que la superficie del implante actúa como soporte, o andamio, para la formación de tejido óseo nuevo y esto se denomina osteoconducción. Las superficies de implantes más lisas, como el titanio mecanizado, que también se denominan superficies torneadas, no son demasiado osteoconductoras, mientras que las superficies de implante más rugosas, que también se denominan superficies microtexturadas, son más osteoconductoras, lo que significa que la superficie fomenta una mayor formación de hueso. La superficie del implante también se puede hacer químicamente activa manteniendo la unión de óxido de titanio nativo en la superficie o añadiendo una textura, o revestimiento, a la superficie.

La mayoría de los implantes dentales utilizados en las décadas de los años 80 y 90 se crearon mecanizando una varilla de titanio que generaba leves ranuras en la superficie del implante. Esto fue conocido como superficie de implante mecanizada o torneada. En el protocolo de tratamiento original, estos implantes torneados se colocaban principalmente en la mandíbula anterior para acoplar la corteza ósea en la parte superior e inferior, una técnica conocida como estabilización bicortical. Sin embargo, los trabajos de investigación pronto demostraron que las superficies más rugosas o microtexturizadas eran más osteoconductoras. Así, se crearon superficies más rugosas. Las superficies rugosas se pueden elaborar agregando material a la varilla de titanio o restando material de la superficie de la varilla de titanio. Al principio, las superficies aditivas eran más populares e incluían la adición de titanio derretido, lo que resultaba en una superficie pulverizada con plasma de titanio, o TPS, y recubrimientos de hidroxiapatita, o HA. Otra forma de dar aspereza a la superficie era dejando que la superficie se oxidara mucho, lo cual generaba una capa gruesa de oxidación/óxido. Muchas de estas superficies no sólo eran rugosas, sino que creaban porosidades donde las bacterias podían colonizar fácilmente. Por tanto, hoy en día, las superficies sustractivas, como las superficies arenadas y grabadas con ácido, son más prevalentes donde existe rugosidad sin porosidad.

La oseointegración depende de cómo sean tratadas las superficies implantarias e implica la formación de hueso nuevo y remodelación ósea. Ambos procesos dependen de la actividad de las células óseas, incluida la de los osteoblastos, que producen la matriz osteoide sobre la superficie del implante, y que luego se mineraliza. Cuanto mejor se adhiera el osteoblasto a la superficie y se extienda, más hueso se produce. Las superficies que fomentan dicha actividad de las células óseas se denominan osteoconductoras. Las diferentes superficies tienen diferentes grados de osteoconducción, pero el resultado final es el contacto entre el hueso y el implante. La formación de hueso sobre la superficie del implante crea una unión entre el implante y el hueso, y una medida de la resistencia de esta unión está determinada por la fuerza necesaria para romper esta unión. Esa fuerza es el valor de torsión de extracción para la superficie y el hueso del implante.

Integración del tejido duro, puntos clave de aprendizaje: la oseointegración requiere una técnica cuidadosa que minimice el daño al hueso. El contacto y la estabilidad del hueso primario ocurren inmediatamente con el hueso nativo fresado. Con el tiempo, las remodelaciones óseas y la transición pueden dar lugar a cierta movilidad del implante. Las superficies de los implantes pueden modificarse para aumentar la osteoconducción. Las superficies más rugosas son más osteoconductoras que las superficies más lisas.

Debido a que los implantes y sus restauraciones se extienden desde su anclaje dentro del cuerpo hasta el exterior del cuerpo, perforan el tegumento, o la capa protectora externa. Por tanto, se requiere un sello biológico coronal al hueso. Este sello está formado por los tejidos blandos alrededor del implante y consta de un componente de tejido epitelial y conectivo. Este sello y sus componentes varían según el tipo y ubicación del implante, y la configuración del pilar. Sin embargo, al igual que con los dientes, la dimensión del tejido conectivo es relativamente estable, mientras que la longitud epitelial del sello es de una dimensión más variable.

El contacto epitelial alrededor de un implante es similar a aquél que encontramos alrededor de los dientes. El epitelio oral es de tipo queratinizado con extensiones que se proyectan hacia el tejido conectivo subyacente llamadas “clavos epiteliales”. El epitelio queratinizado es continuo con el epitelio no queratinizado adyacente al surco periimplantario. El epitelio de unión se extiende desde la base del surco hasta el primer contacto con el tejido conectivo. Las células del epitelio de unión se adhieren al titanio con hemidesmosomas similares a los dientes.

El contacto con el tejido conectivo se compone principalmente de fibras de colágeno de diferentes tamaños y se extiende desde la extensión apical del epitelio de unión hasta el primer contacto hueso-implante. Adyacente al implante, hay una zona circular similar a una cicatriz de tejido conectivo avascular que tiene aproximadamente 50 micrómetros de espesor, seguida de tejido conectivo laxo que contiene elementos vasculares. A gran aumento, se pueden observar pequeñas fibras de tejido conectivo alrededor de las superficies rugosas del implante que se extienden en múltiples direcciones. En algunas superficies rugosas, a gran aumento, se pueden observar pequeñas fibras con un recorrido en direcciones más horizontales, perpendiculares a la superficie del implante.

Integración de tejidos blandos, puntos clave de aprendizaje: la integración de los tejidos blandos varía con las diferentes configuraciones de implante-pilar. De manera similar a los dientes, la longitud del tejido conectivo es relativamente estable, mientras que la longitud del epitelio de unión varía más. El contacto epitelial está mediado por hemidesmosomas, similares a los de los dientes. El contacto con el tejido conectivo se compone predominantemente de fibras circulares en una zona avascular similar a una cicatriz rodeada de fibras laxas con elementos vasculares.

Para conectar una prótesis a un implante, se inserta en el implante un componente intermedio conocido como pilar. En la interfase entre el pilar y el implante hay un pequeño espacio, denominado microespacio. El microespacio varía de tamaño según el diseño del implante. El tamaño del microespacio puede cambiar durante la carga funcional, y algunos sistemas de implantes muestran mayor estabilidad que otros. El microespacio también varía en ubicación en relación a la cresta ósea dependiendo de las características del diseño del implante.

Estos factores relacionados con la interfase implante-pilar y el microespacio resultante influyen en los tejidos marginales duros y blandos periimplantarios. Por lo tanto, el tipo y ubicación de la configuración del implante-pilar deben considerarse durante el proceso de planificación del tratamiento. Las bacterias se infiltran en algunas de estas interfases y pueden causar inflamación y pérdida de masa ósea. Existen tres configuraciones generales de implante-pilar. Estas incluyen implantes de una pieza, implantes de dos piezas con diámetros de pilar coincidentes que crean una conexión tipo “junta a tope” e implantes de dos piezas con diámetros de pilar no coincidentes, comúnmente conocidos como implantes de plataforma reducida “intercambio de plataforma”.

Los implantes de una pieza tienen una sección transmucosa que se prolonga dentro de la cavidad oral. Estos implantes también se denominan implantes a nivel de tejido. La sección transmucosa es fabricada como parte del implante y tiene incorporada una plataforma protésica fija. Normalmente, la parte superior del implante se encuentra entre 2 a 3 milímetros por encima del hueso. El margen de la prótesis hace contacto con la parte superior del implante. No existe una interfase en la cresta ósea. Esto es importante ya que ninguna bacteria se infiltrará cerca del tejido óseo ni causará inflamación. Esta ausencia de inflamación en la cresta ósea permite niveles óseos estables, como lo demostraron Buser y colaboradores.

Los implantes de dos piezas, también denominados implantes a nivel del hueso, se colocan con los hombros del implante al nivel del hueso. Estos implantes de dos piezas pueden tener diámetros de pilar coincidentes o no coincidentes. Los diámetros coincidentes tienen una interfase o un microespacio en la cresta ósea. Esto crea una conexión de tipo “junta a tope” directamente adyacente al hueso, donde las bacterias colonizan y liberan productos que crean una respuesta inflamatoria por parte del hospedero. Esta inflamación genera una pérdida de hueso marginal de 1,5 a 2 milímetros, o más, si la interfase es colocada por debajo de la cresta alveolar. La pérdida ósea con esta configuración de implante pilar es tan predecible que Albrektsson y colaboradores en el año 1986 consideraron esta pérdida ósea como un criterio de éxito para estos implantes. El epitelio de unión está ubicado apical a esta interfase en la superficie del implante con el tejido conectivo y el tejido óseo debajo del epitelio.

Los implantes de dos piezas con diámetros de pilar no coincidentes también tienen una interfase en la cresta ósea, pero esta interfase tiene un desplazamiento horizontal con pilares de menor diámetro. Estos pilares generalmente poseen conexiones cónicas internas que también proporcionan una mayor estabilidad de la unión implante-pilar. La longitud del desplazamiento horizontal (horizontal offset) varía entre los diversos sistemas de implantes, pero no parece haber ninguna ventaja importante entre desplazamientos horizontales más cortos o más largos. Todos estos se conocen comúnmente como implantes con intercambio de plataforma o plataforma reducida. Generalmente son asociados con aproximadamente 0,5 milímetros de pérdida de hueso marginal.

Configuraciones implante-pilar, puntos clave de aprendizaje: Hay tres configuraciones de implante-pilar disponibles. Estas son: de una pieza con la parte superior del implante 2-3 mm por encima del hueso; de dos piezas con diámetros de pilar coincidentes; y de dos piezas con diámetros de pilar no coincidentes. La selección de la configuración implante-pilar y su ubicación puede alterar los niveles de tejido marginal y la salud de los tejidos periimplantarios.

Clínicamente, los implantes de una pieza a nivel de tejido y los implantes de dos piezas a nivel de hueso con pilares de menor diámetro (diseño de plataforma reducida) generalmente demuestran niveles óseos estables. Histológicamente, los diseños de implantes de dos piezas con intercambio de plataforma (platform-switched) tienen una pérdida ósea de 0,5 milímetros y el epitelio de unión puede adherirse al pilar. Los implantes de dos piezas con diámetros de pilar coincidentes (diseño de “junta a tope”) dan como resultado aproximadamente 1,5 a 2 mm de pérdida de hueso crestal cuando se coloca un pilar, y después este nivel de hueso puede estabilizarse después.

Integración tisular de los implantes dentales, resumen del módulo: La oseointegración es un fenómeno mediante el cual cualquier material biocompatible se incorpora al tejido óseo. La oseointegración puede ser un resultado muy predecible si los protocolos son llevados a cabo cuidadosamente. Las superficies implantarias más rugosas son más osteoconductoras que las superficies más lisas. Existe un ancho biológico alrededor de los implantes que consiste en un epitelio de unión similar al de un diente, y un contacto con el tejido conectivo que es distinto al de los dientes. La selección y ubicación de la configuración del implante-pilar es importante con respecto a los niveles de hueso crestal y la salud de los tejidos.