当种植体植入后用最终修复体进行修复时，必须遵循某些原则才能实现修复体的良好就位和长期成功。种植体支持式修复体的一般装戴原则与牙支持式修复体非常相似。然而，使用种植体支持式修复体时复杂性更高，因为它们可具有多个部件，这些部件经有限的安放途径非常精确地组装在一起。此外，这些修复体需要装戴到刚性固定的种植体上。所有这些因素使这一程序变得更加严格。因此必须制定一个方案，以确保遵循正确的步骤，从而最大限度地降低并发症风险，并且能够确认程序已正确执行。务必还要能够提供关于修复体的基线信息，以便可以用来比较修复体随时间的变化情况。

完成此 ITI 网络学院模块后，您应该能够：列出种植体支持式修复体的分步装戴方案，描述如何评估修复体和练习其安装，描述如何分步试戴修复体和分步确认修复体的临床可接受性，描述用于安装螺丝固位型和粘结固位型修复体的临床技术，就种植修复体给出适当的口腔卫生建议和方法，以及列出需要记录以进行持续护理的基线文档。

在装戴种植体支持式修复体时，应遵循以下分步方案：在装戴约诊之前首先评估计划的修复体。应当练习装配修复体。试戴修复体并确认修复体是否在临床上可接受。如果需要，进行任何必要的调改以使修复体在临床上可接受。安装修复体。为患者提供口腔卫生指导，以确保正确的维护。执行基线记录以便持续护理。在下面的幻灯片中，我们将详细介绍此程序的每个步骤。

评估和练习的第一步应该是检查工作模型本身。工作模型的质量对于修复体的最终安装准确性很重要。检查要点包括：替代体牢牢固定在模型中；涉及多颗夹板式种植体时使用实体模型以确保其植入精确度；以及正确模拟种植体周围软组织但不阻碍替代体操作。如果使用可摘的人工硅橡胶牙龈以便于无阻碍地操作替代体，则人工牙龈应该完好并且具有预期的穿龈轮廓。如果已安装工作模型，则应检查与对颌研究模型的咬合情况，并确认咬合正确无误。

接下来，务必要在装戴约诊之前评估修复体本身，以确保其符合适当的标准并且满足处方要求。如果模型上的修复体不正确，那么在患者口腔中修复体肯定也不正确。此项评估最好在装戴约诊之前完成，以便在需要进行任何修整时有足够的时间来完成。在评估修复体时，应考虑以下各方面：第一个方面是：修复体在模型上是否就位？如果修复体在基台上不能就位，则可能需要检查内部适配度。在装戴修复体之前必须纠正适配方面的任何不准确情况，否则可能导致长期的修复体并发症。

修复体的第二个评估方面是接触。邻面接触有多紧？邻面接触使用牙线进行评估。牙线应该能够通过接触点且通过时有轻微的阻力。如果邻面接触过紧，则可能导致修复体就位困难。另一方面，如果邻面接触过松，则将导致邻间食物嵌塞问题。理想情况下，邻面接触应足够宽广以防止食物嵌塞，但接触点下方应留有足够的间隙以便进行龈乳头和齿间清洁。如果需要将邻面接触调松，则应使用咬合纸确定接触点的位置，以便可以使用磨轮来调松邻面接触。

下一个要弄清楚的问题是：穿龈轮廓的形状如何？随着修复体从种植体颈部至粘膜边缘这一区域开始穿出，其外形应当为平滑渐进式，避免突然的角度和任何明显的凹陷，这些可能会形成无法进行清洁的区域。

接下来应注意咬合。咬合是否正确？如果要在装戴约诊时避免进行大量的椅旁调改，则必须在模型上评估修复体的咬合情况。模型是否正确咬合？最准确的验证方法是比较患者天然牙齿在模型上和临床上记录的咬住 Shimstock 箔片的情况。理想情况下，修复体在模型咬合时应刚好允许抽出 Shimstock 箔片，并且在侧向和前伸移动时应当不存在意外干扰。毫无疑问，必须要对修复体的整体形状和外观（包括牙色）感到满意。如果修复体在任一方面不符合要求，则应拒收并返回给牙科技师进行调改。

对于粘结固位型修复体，还需要评估修复体完成线的位置。粘接剂过多与种植体周围疾病之间存在因果关系，应尽一切努力避免这种情况。因此，粘接边缘必须位于粘膜下小于 1 mm 的位置，以便能够去除任何多余的粘接剂。当粘接边缘较深时，识别和去除可能存在的任何多余粘接剂变得非常困难。如果粘接边缘位于粘膜下过深的位置，则需要重新制作和重新设计修复体，以使边缘处于更容易接近的位置。在某些情况下，使用个性化中间基台可以解决这一问题，它可以使粘接边缘处于更浅的位置。或者，可以使用螺丝固位型修复体代替。

为了便于修复体的装戴，建议先在模型上练习安装，然后再尝试在患者口内进行装戴。这样可以熟悉所涉及的所有部件以及如何将它们组装在一起。最多可能有 8 个位置可以放置基台，具体取决于所使用的种植系统。因此，了解如何正确定位基台尤为重要。您可能会发现使用一些标记（无论是基台上的凹口还是用不掉色的记号笔绘制的线条）确定基台的正确方向很有帮助。如果基台定位特别棘手（可能是由于入路受限），制作一个定位夹板将基台引导到正确的方向可能会有帮助。修复体安放路径方面的练习可能会有帮助，因为种植修复体往往具有非常独特的安放路径，并且如果遵循不正确的路径，修复体可能无法就位。当涉及多个修复体时，务必要了解正确的修复体放置顺序，因为您可能会发现如果按照错误的顺序放置，一个修复体会阻碍另一个修复体就位。

评估和练习 - 学习要点：在装戴种植体支持式修复体时，务必要遵循合理的顺序，从而不会在头脑发热之下遗漏任何步骤。应尽一切努力识别并消除可能使修复体装戴和维护更加困难的潜在缺陷。在装戴约诊之前应评估修复体，以确保其适合临床使用，并消除因任何缺陷而引起的潜在并发症。如果修复体在任一方面不正确，应将其返回给牙科技师进行调改。在装戴修复体之前，应练习安装。这样可以熟悉所涉及的部件以及如何将它们组装在一起。了解如何正确定位所使用的基台尤为重要。

在确信修复体在模型上可以接受并且熟悉修复体的部件以及如何将它们组装在一起后，就可以进行装戴约诊。修复体装戴的第一个阶段是试戴修复体并评估修复体是否在临床上可接受。在取下愈合基台或临时修复体后，应立即试戴修复体。这样有助于避免软组织塌陷，否则可能导致修复体由于软组织阻碍而无法就位。由于入路受限和软组织的存在，在患者口腔内定位修复体通常比在模型上定位更具挑战性。因此，务必要使用在模型上练习的顺序来试戴修复体，这样就可以确信安装正确无误。如果遵循不同的顺序，其他因素（例如可能难以在口内识别的倒凹）可能会阻碍修复体就位。此时应该用手指拧紧任何螺丝，以便在需要时方便地移除修复体。

在试戴修复体时，临床上应能明显看出修复体是否和模型上一样正确就位。如果不确定，特别是对于骨水平种植体（其部件不可见），则应拍摄确认放射线片来确认修复体已就位。如上面的示例中所见，放射线片显示了用夹板固定两颗种植体的修复体，其在一颗种植体上完全就位，而在另一颗种植体上未完全就位。

如果发现修复体无法就位，一个可能的原因是未能将基台接合到种植体顶部。与外连接种植体相比，现代的内连接种植体不太可能发生这种情况。基台需要重新定位，以使修复体完全就位。另一个可能的原因是修复体的邻面接触过紧，需要进行检查和调松以便能够就位。邻面接触使用牙线进行检查，如果需要调改，则使用咬合纸确定接触点。如果软组织已经塌陷，则其可能会干扰修复体的就位。在再次试戴修复体之前，可能需要使用愈合基台或临时修复体将组织推回原位。如果已检查上述因素并发现它们正确无误，但修复体仍未正确就位，则可能是模型不准确。您需要重新取模并重新制作修复体。在试戴夹板式种植修复体时，使用 Sheffield 测试确保修复体在每颗种植体上完全就位。Sheffield 测试用于确认支架的被动就位。除了在螺丝连接之前完全没有翘动之外，还必须能够将一颗螺丝完全拧紧到位，且在所有支架-种植体连接部件之间没有任何明显的差异。在技工室中，这是在放大 20 倍的情况下进行测试，而在椅旁用放大镜测试。修复体未能完全就位会引起并发症，但不会引起生物学并发症。如果修复体在模型上被动就位但在患者口内未被动就位，则表明模型不准确，应重新取模。

在检查修复体的咬合情况之前，首先在戴入修复体前验证患者其余牙齿的 Shimstock 箔片咬合情况。只有在您确信修复体完全就位后才能评估咬合情况。修复体应符合种植修复体的咬合设计指南。

首先应评估静态咬合。咬合力应沿种植体的长轴方向。在可能导致非轴向负荷的斜面上应避免接触。咬合接触的牢固度应该分级，以允许牙齿和种植体之间的轴向移动存在差异。在临床上，最简便的测试方法是使用 8 微米厚的 Shimstock 箔片。在轻咬合时，牙齿-牙齿咬合接触的位置应能咬住 Shimstock 箔片。当种植体与牙齿咬合时，应该可以抽出 Shimstock 箔片且抽出时有轻微的阻力。如果一个种植修复体与另一个种植修复体咬合，当仅有轻接触时，应能够轻易地抽出 Shimstock 箔片。在重咬合时，所有咬合接触应能咬住 Shimstock 箔片。

一旦达到令人满意的静态咬合，就可以评估动态咬合。最好对每次移动使用不同颜色的咬合纸。应尽一切努力避免后牙区种植修复体的侧向工作或非工作接触，因为这会引起有害的非轴向负荷，从而可能导致修复体并发症。同样，应尽可能使用邻牙进行引导，以提供本体感受反馈并降低咬合负荷过重风险。

最后评估修复体的形状和外观。通过检查以下方面确认修复体的形状符合所需的功能：修复体是否提供制作时期望的咬合功能？修复体的邻面接触和冠外形是否避免粘膜边缘出现食物嵌塞，同时允许采取清洁措施以防止过多的牙菌斑积聚？最后但同样重要的是，修复体是否满足患者的美学要求？如果修复体的任何方面不合适，则必须进行纠正。一旦确信其在临床上可接受，就可以继续安装修复体。

试戴和确认 - 学习要点：修复体应完全就位，以减少修复体并发症的发生机率。在尝试评估咬合情况之前，务必要确保修复体完全就位。当使用不能探到种植体头部的种植系统时，这可能需要进行放射线片确认。咬合力应沿种植体的长轴方向，并采用分级接触，以允许牙齿和种植体之间的轴向移动存在差异。避免种植修复体的侧向工作/非工作接触。修复体的邻面接触和冠外形应能避免粘膜边缘出现食物嵌塞，同时允许采取清洁措施以防止过多的牙菌斑积聚。

下一个目标侧重于用于安装修复体的临床技术。在安装螺丝固位型修复体时，第一步是根据制造商确定的水平完全拧紧基台中的螺丝。为了知道螺丝的拧紧程度，您需要使用经过校准的扭矩扳手。螺丝刀可以是手动型，也可以是电动型。基台螺丝所需的拧紧程度因制造商不同而有所不同。扭矩范围可以在 30 到 40 Ncm 之间。务必要检查对所选种植系统是适当的松紧度。如果修复体与基台是单独的，那么修复体中的螺丝也需要拧紧。此螺丝的拧紧扭矩始终小于基台螺丝。通常在 15 到 20 Ncm 之间，具体取决于使用的种植体品牌，因此请查阅制造商的说明。

一旦修复体完全拧紧到位，就必须封堵螺丝孔。使用的首选材料是聚四氟乙烯 (PTFE) 胶带。如果您只是用修复材料填充螺丝孔，则修复材料会流入螺丝头。这将意味着去除修复材料存在螺丝头损坏的重大风险，否则很难去除修复材料。如果螺丝损坏，可能会难以拧下。为了保护螺丝头，在种植体头部上方填充一条 PTFE 胶带。PTFE 压紧成一个坚固的惰性材料塞，可以保护螺丝，且不会像牙蜡或棉拭子那样随着时间的推移而变质。它形成一个坚固的基础，在此基础上可以填入修复材料来填充螺丝孔的其余部分。由于是白色，因此可有助于减少对修复材料的暗化效果。可以使用各种修复材料来填充螺丝孔的其余部分；最常用的是复合材料或玻璃离子材料。

与螺丝固位型修复体一样，粘结固位型修复体的基台螺丝需要使用经过校准的扭矩扳手完全拧紧；扭矩值由种植体制造商确定。将 PTFE 胶带填充到基台中的螺丝孔中，从而保护螺丝头免受用于粘接修复体的粘接剂的影响。

现在可将牙冠粘接到基台上，但需要避免粘接剂过多引起的潜在并发症。由于牙冠非常紧密地贴合在基台上，因此只需要非常少量的粘接剂。在装戴牙冠时，只需要在修复体壁上涂抹一层薄的粘接剂，并避开边缘。这降低了多余粘接剂蔓延到牙冠边缘以外的风险。选择粘接剂时，请选择固化时具有脆性且非粘性的材料。这样可以更容易地去除任何多余的材料，如果有的话。因此，最好避免使用树脂粘接剂。粘接剂应当不透射线，以允许通过放射线片识别任何多余的粘接剂。应避免使用高膜厚的粘接剂，因为它们会妨碍修复体的完全就位，从而引入试戴时不存在的咬合干扰。一旦修复体就位，务必要仔细清洁修复体周围以寻找并去除任何多余的粘接剂。

用于安装修复体的临床技术 - 学习要点：安装修复体时，必须始终使用经过校准的扭矩扳手拧紧基台螺丝。任何其他螺丝（称为修复螺丝）的拧紧扭矩均小于基台螺丝。螺丝的拧紧程度由种植体制造商确定。应使用 PTFE 保护螺丝头，以便在需要时可以轻松拧下。对于粘结固位型修复体，务必要避免组织下有过多的粘接剂。为防止出现这种情况，只在修复体壁上涂抹一层非常薄的粘接剂，并且避开靠近边缘的区域。如果存在任何多余的粘接剂，应选择不透射线的粘接剂，以便在放射线片上可以看到多余的粘接剂。此外应选择脆性且非粘性的粘接剂，以便于去除任何多余的粘接剂。

对于种植体支持式修复体的装戴，患者需要意识到修复体是天然牙齿的人工替代品，因此需要比天然牙列更多的护理和维护。需要尽一切努力减少种植体周围的牙菌斑积聚，以降低种植体周围粘膜炎和种植体周围炎的风险。患者不仅需要知道如何进行齿间清洁，还需要知道如何沿穿龈轮廓进行粘膜下清洁，直至种植体本身的清洁。需要为每个修复体专门制定口腔卫生建议。根据修复体的形状和形态可以使用各种不同的清洁辅助工具。需要为每位患者提供个人维护计划，以便进行定期监测、口腔卫生强化和专业的生物膜清除。这最初应该是每 3 个月一次。

为了便于修复体的长期维护，应将以下术后记录作为病例详细临床记录的一部分。术后放射线片记录了修复体已完全就位，并且没有粘接剂过多的迹象。它们还记录了装戴修复体时种植体周围的骨状况。应该记录种植体周围的探诊深度，最好是对比固定的参考点，因为修复体周围的软组织可能会发生重塑和改变。由于种植体周围炎往往导致周围骨丧失，因此每颗种植体可能只需要一个可接近的参考探诊点。应该记录装戴修复体时的咬合模式，说明静态和动态咬合关系。由于牙齿可以移动，咬合接触将不可避免地随着时间的推移而改变。必须注意确保不产生干扰。术后照片也可能有助于种植修复体的长期监测。建议在维护治疗期间对种植体周围组织进行系统、持续的监测，以便早期诊断种植体周围疾病。

口腔卫生和基线文档 - 学习要点：修复体需要比天然牙列更多的护理和维护。患者应接受口腔卫生指导，以便进行齿间清洁，以及沿穿龈轮廓的粘膜下清洁，直至种植体本身的清洁。应制定个人维护计划。术后记录有助于长期维护，应包括放射线片、种植体周围探诊深度和咬合关系。

种植体支持式固定修复体装戴方案，模块总结：在装戴种植体支持式修复体时，应遵循合理的顺序，以免遗漏任何步骤。在装戴约诊之前应评估修复体，并且在试戴时应再次进行评估，以确保其适合临床使用。需要使用经过校准的扭矩扳手将螺丝拧紧至制造商规定的特定水平。对于粘结固位型修复体，避免留下任何多余的材料。必须提供定制的口腔卫生指导和个性化的维护计划。需要执行详细的基线记录，以便在维护治疗期间监测种植体周围组织。