欢迎来到 ITI 学院模块“SAC 分类”，作者：Tony Dawson。

在许多临床情况下，使用牙种植体已成为标准治疗方法。但是，为了实现最佳的功能和美学效果，临床医生在开始治疗之前必须评估种植治疗的复杂性和风险。SAC 分类系统将治疗分为简单、复杂和高度复杂。该系统首次在面向全科牙医的口腔小手术教科书中被提出。在 2007 年的一次共识会议上，ITI 对 SAC 分类进行了审查和完善，使之适用于口腔种植领域。会议记录于 2009 年在教科书中出版，从此便作为口腔种植领域的重要工具。

完成本 ITI 学院模块后，您应该能够指出 SAC 分类的用途、识别其决定因素、识别修正因素以及使用在线 SAC 评估工具选择病例复杂性。

SAC 分类是一种灵活的工具，具有多种使用方式。它可以单纯用作检查清单，以确保考虑了病例中的所有重要问题。航空公司的飞行员每次起飞或降落时都会核对检查清单，以确保他们正确选择了所有必要的飞机设置。SAC 分类可以按照类似的方式使用，以确保考虑了所有重要事项。或许最有用的应用是帮助临床医生确定可亲自治疗哪些病例，以及最好将哪些病例转诊给更有经验的同事。这使得医生能够以渐进的方式掌握口腔种植技能，即先处理简单的病例，然后随着知识和技能的积累，逐步进行更复杂和高度复杂的治疗。最后，SAC 分类是一种有用的沟通工具。借助该工具，临床医生能够以快速且基本上不会引起误解的方式向同样熟悉该分类的同事描述病例。它还有助于与患者进行讨论，帮助有组织地讨论风险和潜在的难点。这样，患者能够了解这些问题并可在最终决定是否继续治疗之前考虑这些问题。

SAC 分类可以被视为交通信号，帮助临床医生确定是要直接参与治疗病例，还是要将其转诊给更有经验的医生。简单病例的风险很低，手术难度也不太大。在这些病例中，临床医生可以如常进行诊治，不必过多担心出现问题。复杂病例存在更多风险和更多困难。治疗这类病例时需要多加注意。高度复杂的病例具有最大的风险和复杂性。即使是经验丰富的医生也最好停下来仔细考虑，并仅在他们确认这样做是明智之举时才会继续。

SAC 分类的用途 - 学习要点：SAC 分类用作风险管理检查清单。它有助于病例选择，以便渐进式地拓展知识和技能，并有助于与同事及患者沟通。

在判断任何外科或修复治疗的 SAC 分类时都需要考虑病例的美学风险以及治疗过程的难度，而治疗过程的难度可以根据治疗过程所涉及步骤的数量和复杂性，以及治疗结果预测的容易程度来确定。最后，必须考虑并发症的风险及其潜在影响和后果。以下幻灯片将详细说明这三个考虑因素。

决定病例 SAC 分类的主要因素是的美学风险水平。由于患者对他们所接受的治疗的理解程度可能有限，因此他们主要根据美学效果来判断治疗是否成功。如果没有达到令人满意的美学效果，无论功能性和持久性效果有多好，患者都不会认可。种植病例的美学效果主要取决于比例和对称性。如果要让种植修复体与天然牙列几乎没有区别，则修复体不仅必须与相应的牙齿外观相似，而且还必须具有与天然牙周围相似的粘膜高度和外形。因此，当患者微笑、谈话或与他人互动时这些软组织的显露程度将决定效果欠佳的风险有多大。有许多因素可能会影响种植体周围粘膜组织的颜色和外形，并增加美学风险。

美学风险评估或 ERA 发表在 ITI 治疗指南第一卷中。ERA 的目的是帮助确定病例面临的潜在美学风险水平。达到此目的需要评估 12 项临床风险因素，其中可根据给出的哪个描述最符合实际情况来将每个因素归类为低、中或高美学风险。牙周表型也称为生物型，是 12 项美学风险因素之一。以牙周表型为例，具有低弧线形表型的患者将被认为具有低风险，具有中贝弧线形、中等厚度表型的患者被认为具有中度风险，具有高弧线形、薄龈表型的患者被认为具有高风险。越多因素符合中间列和右列，美学风险就越高。SAC 分类仅允许将具有低美学风险的病例分类为简单。如果病例存在任何严重的美学风险，则必须分类为复杂或高度复杂。

治疗过程的难度和复杂程度也是一个重要的决定因素。简单的治疗将具有较低级别的分类。如果涉及较多步骤，则治疗更可能被归类为复杂或高度复杂。在确定治疗所涉及的风险水平时，应该解答三个问题：有多少步骤？只有几个步骤的简单治疗比具有更多步骤且更容易出问题的治疗具有更低的风险。是否可以相对准确地预测治疗结果？在简单病例中，通常能够以合理的准确度预测治疗结果。最终结果是否依赖于一个或多个准备步骤的结果，且这些步骤不一定会完全成功？较复杂的治疗通常具有多个可能影响最终结果的准备步骤。例如，在需要块状骨移植以确保有足够的骨量来植入种植体的病例中，该手术的成功程度将显著影响最终结果。遗憾的是，这些治疗的成功程度难以准确预测，因此我们的最终治疗结果也难以准确预测。这类病例通常被归类为高度复杂。

分类的最终决定因素是并发症风险。所有治疗都有一些并发症风险。这些并发症可能出现在治疗期间或治疗完成后。例如，如果外科治疗涉及邻近的解剖结构，像上颌窦、下牙槽神经或邻牙，那么外科治疗就具有一定程度的风险。口腔副功能习惯可能会引起修复体后期发生损坏，并导致螺丝松动的风险增加。在这里显示的病例中，邻牙的缺失加上随后的咬合改变、种植体周围骨丧失以及磨牙症共同导致了该种植修复体的失败。

这些并发症的潜在后果也很重要。有些并发症可能很轻微。例如，治疗期间的事故可能仅仅导致治疗更加困难，但对修复体没有长期影响。更为严重的并发症可能影响结果，例如导致美学效果欠佳，但它们在日后不会产生显著影响。种植体支持的修复体的存留率不会受到影响。最严重的并发症是那些会增加失败率并影响修复体使用寿命的并发症，或那些导致治疗完全失败的并发症，如本幻灯片上的病例所示，该病例也显示于上一张幻灯片。该并发症的后果影响深远。需要通过手术取出断裂的种植体。再治疗很可能需要通过移植增加该部位的骨量。不仅要更换断裂的种植体，还需要植入额外的种植体以防止再次发生并发症。

每个病例都有外科和修复分类。这两项分类是独立确定的，可能不同。例如，对于用组织水平种植体和粘结固位型牙冠来修复缺失的上颌第一磨牙，其修复分类为简单，因为它仅需要简单的治疗过程、风险低且不在美学位点。然而，其外科分类的影响因素可能包括骨高度不足，以及需要完成上颌窦底提升术以便植入足够长度的种植体。这是复杂或高度复杂的病例，因为治疗过程比较复杂且风险较高。

总而言之，简单病例几乎没有风险。它们具有较低的美学风险，最终结果容易预测，只需要简单且较少的治疗步骤，且并发症风险低。如本幻灯片上的示例所示，给具有中位笑线和足够骨量的患者修复单颗第二前磨牙，无论从修复还是外科角度看，均属于简单病例。

复杂病例具有可评估的美学风险，但最终结果仍可预测。治疗过程涉及更多步骤，因此需要更多的计划。这些病例具有更多的并发症风险和一定的美学风险。应注意的是，所有美学病例都被分类为复杂或高度复杂。本幻灯片上的示例图片显示了一例复杂病例。该患者具有中位笑线，需要修复上颌侧切牙。由于需要移植、并可能需要临时修复体以形成理想的穿龈轮廓以及可评估的美学风险，因此该病例的外科和修复分类均为复杂。

高度复杂的病例具有最大的风险和复杂性。这些病例通常具有中到高美学风险。几乎不可能准确地预测治疗结果。治疗过程通常需要多个步骤，并且治疗的继续会受到先前步骤的结果的影响。可能会出现并发症。一个高度复杂病例的示例是使用如图所示的种植体支持的固定修复体或 FDP 进行全口重建。设计种植体位置以便获得理想的穿龈轮廓，然后精确地植入这些种植体，这个过程很复杂。这意味着治疗具有很高的难度。该病例也有一定的美学风险和严重的并发症风险。

分类的决定因素 - 学习要点：SAC 分类的决定因素是美学风险、治疗过程的难度和并发症风险。可以对外科和修复治疗进行分类。某个病例的修复和外科分类可能不同。

接下来我们将重点讲述修正因素。通过上文所述的决定因素可以确定一般或标准分类。这种标准分类将适用于所有类似病例。若要对个体病例进行分类，当患者可能有别于一般的相似病例时必须考虑修正因素。这些修正因素可能增加特定治疗的复杂性或风险，从而得出更高级别的分类。

以下因素可能适用于任何种植病例，可以作为分类的一般修正因素：虽然医生的能力和经验对分类没有直接影响，高度复杂病例对于有经验的医生和新手来说都很吃力，但有经验的医生掌握成功完成治疗所需的专业知识和技能，而新手可能不会察觉可能遗漏的重要问题。如果患者的健康状况不佳，特别是如果患者的疾病影响骨代谢或硬组织和软组织愈合，则种植治疗的效果可能欠佳。在这些患者中，由于额外的风险，其治疗的 SAC 分类通常会被提高。

另一个一般修正因素是生长。研究证明，在成年患者中，种植体周围的面部骨骼在超过传统认为的停止生长时间之后还会继续生长，尽管很缓慢。如果在快速生长的年轻个体中植入种植体，与邻牙相比种植体可能会出现明显下沉而影响美学效果。与固连牙齿一样，种植体可能会阻碍邻牙牙槽骨的发育。因此，应尽可能避免在仍处于牙槽快速生长阶段的年轻患者中植入种植体。然而，很难确定这个快速生长阶段何时结束。因此，在 30 岁以下的患者中植入种植体时，可能需要格外谨慎。

如果前期治疗的效果欠佳，则可认为医源性因素会影响风险和治疗难度。例如，正畸结果欠佳可能由于牙根位置不理想而增加种植体植入手术的复杂性。同样，种植体位置错误会使得随后的修复更加复杂，并可能导致不太理想的最终治疗结果。

以下是可能对外科病例有重要意义的修正因素。种植体植入的可用骨量以及移植手术的必要性，以及邻近解剖结构受累的风险都会影响治疗难度。此外，美学风险、治疗程序的复杂性以及完成治疗所需的步骤数量也将产生影响。显然，由于涉及的手术干预次数增加，多次手术治疗具有更大的风险。额外的辅助程序会增加单一手术的复杂性和风险。本幻灯片上的临床图像显示了骨量不足的情况。该病例需要使用颗粒骨材料和屏障膜进行辅助性增量手术，这会增加风险和复杂性并，并因此为更高级别的 SAC 分类。并发症及其带来的后果也有可能使难度增加。最后，将种植体植入拔牙窝会增加风险和难度，被评估为附加风险因素。

修复修正因素在其应用中比前述的手术风险更加多变。其重要性往往因病例类型而异。然而，可将重要的方面概括为与修复体积和未来修复体可用的三维空间有关的问题。所有种植修复体都需要足够的空间来容纳其部件和材料。在咬合区和无牙颌鞍基必须有足够的空间来安放合适尺寸的修复体。如果这个空间较小或不足，会导致结果不理想。待修复的牙齿数量是另一个修复修正因素。另外，如果无牙颌牙槽嵴的尺寸欠佳，修复体将需要补偿该区域的外形缺陷。美学方面有挑战的病例，可能会导致结果欠佳。在本幻灯片显示的病例中，患者的咬合限制了修复体可用的口面向空间。此外，深覆颌还会对修复体的机械部件产生不利的负荷效应。口腔健康状况是另一个重要的修复修正因素。

此外，咬合因素，特别是口腔副功能，将对结果和并发症几率产生影响。在考虑技术并发症的风险时，磨牙症是一个重要的并发症风险因素。严重的磨牙习惯，如本幻灯片上的病例所示，会增加技术并发症的风险，例如饰面材料断裂和螺丝松动。当需要种植体支持的临时修复体来实现期望的治疗结果时，治疗难度也会增加。当种植体修复平台被植入到粘膜边缘下方较深处时尤其如此。负荷方案对治疗难度和风险有一定影响，修复体的材料和制作方法也是如此。后两者更多地涉及并发症的风险，而不是使治疗程序复杂化。最后，维护方面可能会带来风险。具有累积风险因素的患者需要更频繁的维护和计划。必须制定合理的计划以满足这些维护需求，并且必须为个体患者制定基于风险的随访计划。

修正因素 - 学习要点：修正因素涉及个体患者病例评估，并可以对一般或标准分类进行修正，以反映那些使治疗病例复杂性和/或风险增加的患者特定因素。

SAC 分类可用于评估个体病例的治疗风险和难度。第一步是确定是要进行外科分类还是修复分类。然后可以使用 SAC 评估工具确定外科和修复病例的分类。可以使用 SAC 书籍第四和第五章的分类表进行分类。最好是使用 ITI 学院的在线 SAC 工具。

为了展示使用 SAC 工具进行分类的过程，我们以本幻灯片上的病例为例。该患者 30 多岁，十几岁时上颌左侧中切牙和侧切牙受到外伤。上颌左中切牙已经发生侵袭性吸收并且预后不良。上颌左侧切牙已失去活力，需要牙根管治疗。患者具有高位笑线，且对中切牙修复的美学期望属中等水平。她具有中等厚度牙周表型。在考虑了她可能适合的所有治疗方案之后，该患者决定采用种植体支持的牙冠来修复。她咨询了种植外科医生，该医生建议进行 1 型种植或即刻种植。

使用在线 SAC 评估工具评估病例的 SAC 分类非常简单，可以在几分钟内完成。要访问该工具，您需要单击屏幕右上角导航区域中的“Tools”（工具）符号，然后从菜单中选择“SAC Assessment Tool”（SAC 评估工具）。首先，您需要指明是要评估外科病例还是修复病例。由于我们在本示例中重点介绍病例的修复方面，因此选择了“Assessment of Prosthodontic Cases”（评估修复病例）菜单选项。该工具基于简单的问答流程。在评估的第一阶段，需要指出病例的一般修正因素，首先是患者的期望。由于我们的患者有中等的期望，我们点击“Medium”（中等）。然后该工具会自动转到下一个问题。请注意，所选的值现在已列于右侧的修正因素方案中。由于我们的患者乐于配合并且具有良好的口腔卫生，因此我们在“Oral Hygiene and Compliance”（口腔卫生和依从性）下选择“Good”（良好）。她的骨骼生长已完成，而且我们在治疗区域有很好的入路。由于我们计划修复单牙缺隙，因此我们选择“Single-tooth space”（单牙缺隙）病例类型。请注意，此选择不会添加到修正因素方案中，因为病例类型会直接影响病例的 SAC 分类，因此不将其视为修正因素。治疗位点位于前牙区，待修复的牙齿是上颌中切牙。接下来，必须指明治疗区域的可见性，其对病例的美观性有直接影响。系统随之要求您给出一组美学风险评估值。我们的患者有非常高的笑线，微笑时会露出完整的粘膜边缘。她具有中弧线形、中等厚度牙周表型，并且其上颌切牙呈三角形。邻牙是健康的天然牙齿，她具有接近理想的软组织外形和体积。上下颌关系属于安氏 Ⅱ 类错颌畸形，并且该缺隙的近远中距离与对侧牙齿非常对称。由于计划在该病例中采用传统的负荷方案，因此在负荷方案说明下选择“Conventional or early”（常规或早期）。临时修复体不是种植体支持式，是可摘的。计划安装螺丝固位牙冠。我们随之进入结果屏幕，该屏幕显示评估概述。在屏幕的左侧，工具首先列出指定的病例类型，然后列出所选的病例值，得出的结果是美学风险高且该病例的标准分类为“复杂”。在屏幕的右侧，您可以看到经过颜色编码的修正因素方案。每个修正因素旁边的彩色方块表示它们对病例的标准分类的潜在影响。绿色表示不会增加复杂性或风险，中间值显示为黄色方块，红色方块表示大幅增加复杂性或风险。在修正因素方案下方，该工具显示一个计量器，该计量器显示修正因素带来的总体额外复杂性和风险，而这些修正因素是结果屏幕左下方所示标准 SAC 分类需要考虑的。从计量器中的值可知，尽管存在一些额外的复杂性和风险，但修正因素对病例的整体评估没有显著影响。Case Cloud（病例云）中也提供 SAC 评估工具作为内嵌功能，让 ITI 成员能够通过上述流程在线对病例进行分类。

可以使用类似的流程来确定外科分类，如表格中所总结。该患者没有显著的一般修正因素。外科修正因素包括由上颌左侧中切牙部位的唇侧骨板薄以及切牙孔较大引起的一些额外解剖学风险。美学风险因高位笑线、中等厚度表型和高美学期望值而增加。由于外科医生想要采取 1 型种植，因此并发症的风险增加。总的来说，这是一个高度复杂的外科病例。

但外科医生经验丰富，患者完成治疗后获得了满意的结果。

使用 SAC 工具评估病例复杂性 - 学习要点：在线 SAC 评估工具是一种简便的病例评估方法。在 ITI 学院网站上使用该工具。按照提示操作并回答问题以得出分类。

“SAC 分类”模块总结：SAC 分类让医生能够渐进式地积累口腔种植经验，从而促进其职业发展。它是一种风险管理工具，适合各种经验水平的医生使用，并可作为沟通的辅助手段。分类的决定因素是美学风险、治疗过程的难度和并发症风险。可以使用修正因素来调整分类，使之反映那些影响治疗难度和/或风险的病例特定因素。可以使用在线 SAC 评估工具为个体病例确定分类。